(meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu, resp. názov a sídlo firmy, tel. kontakt)

	Obec .......................
Obecný úrad ........................
PSČ ................. 

Vec :  
Žiadosť  o vyjadrenie ku zriadeniu vodnej stavby - studňa, žumpa*

Týmto žiadam obec ............................  podľa § 63 ods.3 písm. a) a súčasne podľa § 28 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona SNR č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) o vyjadrenie ku zriadeniu vodnej stavby - studne,  žumpy* pred zhotovením projektovej dokumentácie, na parcele č. KNC ............. v katastrálnom území obce ........................... v rámci stavby ........................................................  ......................................................................................................................................................
Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

V ................................, dňa........................

  .........................................
							 podpis žiadateľa

Prílohy ku žiadosti :
1.	doklad o vlastníctve 
2.	situácia osadenia vodnej stavby na podklade katastrálnej mapy

Poznámka :
Vyjadrenie obce je podkladom pre vydanie územného a stavebného, resp. iného povolenia , ktoré vydáva obec v prenesenom výkone štátnej správy.

* nehodiace sa škrtnúť